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膝骨关节炎的规范诊治与阶梯治疗

2019-07-20 12:00:31 黑膏药★医用冷敷贴面膜 阅读

关节炎(OA)是由多种因素引起的关节软骨纤维化、皲裂、溃疡与脱失而导致的以关节疼痛、功能障碍与畸形为主的退行性疾病。发病因素分为遗传因素和非遗传因素。遗传因素如西方人髋OA发病率高而东方人膝OA发病率高、Ⅱ型胶原基质基因遗传失调等。非遗传因素包括年龄增长、超重、雌激素减少、发展性和获得性骨关节疾病、关节外伤或手术史等。OA的病理特征是进行性关节软骨退变、反应性关节边缘骨赘形成、软骨下骨增生硬化与骨板下囊性变。中医学多将OA归属于“痹证”范畴,《张氏医通》曰:“膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之”明确提出老年人腰膝疼痛,是肝肾两虚、邪袭致痹的表现。故本病以肝肾亏虚为本,感受风、寒、湿邪气而致痹证为标。据WHO数据统计,50岁以上人群中OA发病率为50%,膝关节是最常见发病部位。中国健康与养老追踪调查数据库显示,我国症状性膝骨关节炎(KOA)的患病率为8.1%,患病人数约为1.134亿。OA可导致关节疼痛、畸形与功能障碍,进而增加心血管风险的发生率及全因死亡率,尤其是症状性KOA,可导致全因死亡率增加近1倍。随着我国人口老龄化的进展,OA的患病率逐渐升高,这将造成巨大的经济负担和社会负担。因此,有效预防和治疗OA己经成为我国亟待解决的重大社会问题。


膝骨关节炎的规范诊治


参照国际上OA诊疗指南,近20年来我国风湿病学会和骨科学会多次制定和修订OA诊疗指南。2018年中华医学会骨科学分会关节外科学组《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》和中国中西医结合学会骨伤科专业委员会《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》相继出版。公认的KOA诊断标准是美国风湿病学会ACR1995制定的,病变程度诊断最常依据Kellgren-Lawrance放射线分级标准,也可依据MRI软骨退变RECHT分级。在正确判断病情的基础上,KOA的治疗应严格掌握适应证,遵循阶梯治疗方案,即:第1阶梯非手术基础治疗,包括患者教育、行动支持、物理治疗和中西药物等;第2阶梯微创保膝手术,包括关节镜、矫形和软骨修复等;第3阶梯人工关节置换手术,包括髌股关节置换术、单间室置换术和全膝关节置换术等。第1阶梯的基础治疗是第2、3阶梯的基础,可以贯穿KOA治疗的全过程。


膝骨关节炎的阶梯治疗


第1阶梯(非手术基础治疗)   患者教育建议患者尽量避免长跑、跳、蹲、爬楼或爬山等,提倡低强度有氧运动如游泳、慢走、骑车等,指导患者进行膝关节功能及肌肉训练。膝关节功能训练主要指膝关节在非负重位的屈伸运动,以保持膝关节最大活动度,方法包括被动活动、牵拉、助力运动和主动运动。肌肉训练包括股四头肌等长收缩和直腿抬高加强训练、大腿外展肌群训练和肌肉抗阻力训练等。减轻体重可改善膝关节功能、减轻疼痛和提高生活质量,推荐KOA患者将体重指数(BMI)控制在25kg/m2以下。


行动支持行动支持主要是减少受累关节负重和改变负重力线,可使用手杖、拐杖、助行器,穿平底、厚实、柔软、宽松的鞋,佩戴膝关节支具、护膝等。手杖适用于单侧KOA患者,手杖或拐杖应当拄在健侧,而框架助行器或轮式助行器适用于双侧

KOA患者。根据KOA伴发内翻或外翻畸形情况,可采用相应的生物力学干预措施,如膝支具、护膝、足矫形器以平衡各关节面的负荷,有效减少疼痛、关节僵硬和药物剂量。


物理治疗物理治疗主要是增加局部血液循环、减轻炎症反应,包括水疗、热疗、冷疗、按摩、针灸和电刺激等。热疗能够改善膝血液循环,通过增加胶原纤维扩展性改善关节功能,提高痛阈并影响肌肉代谢而达到镇痛作用,但在急性期可能造成组织渗出增加而加重肿痛,建议在缓解期使用。冷疗能够减轻局部炎症反应,抑制神经冲动信号传导速度而减轻疼痛,尤其适用于急性期治疗。按摩可用于KOA缓解期,结合运动手法可减轻疼痛、改善功能。针灸于多项多中心研究中表明能够缓解疼痛,改善膝关节功能,但未达到最小临意义变化值(MCII)标准,而另有研究显示其无显著疗效,考虑关节感染风险,不能在膝关节周围进行针刺。


药物治疗药物选用应根据患者KOA病变程度,内外结合,个体化与阶梯化,镇痛与软骨保护相结合。非甾体类抗炎镇痛药物(NSAIDs)是缓解疼痛、改善关节功能最常用药物,在使用口服药前,建议先选择局部外用药,可迅速、有效缓解轻、中度疼痛,而且胃肠道不良反应轻微。对中、重度疼痛可联合外用和口服NSAIDs类药物。口服NSAIDs类药物原则是剂量个体化;最低有效剂量,避免过量及同类重复或叠加,否则不但不增加疗效,反而增加不良反应发生率;用药前对潜在上消化道、脑、肾、心血管等内科疾病风险进行评估;用药3个月后根据病情选择相应实验室检查。如果上消化道不良反应危险性较高,可选用选择性COX-2抑制剂;心血管疾病危险性较高,均慎用NSAIDs类非选择性和选择性COX-2抑制剂。对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者,可使用弱阿片类药物、对乙酰氨基酚或阿片类复方制剂,但需强调的是阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高。软骨营养补充药物即缓解KOA症状的慢作用药物,包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等,可缓解疼痛、改善关节功能、延缓病程进展,但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。抗焦虑药物可用于长期KOA患者,尤其是对NSAIDs类药物不敏感者,可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的,但需注意药物不良反应,包括口干、胃肠道反应等,应在专科医生指导下使用。


关节腔注射药物可有效缓解疼痛,改善关节功能,适用于早、中期KOA患者,但为侵入性治疗,可能会增加感染的风险,必须严格规范无菌操作。激素起效迅速,缓解疼痛显著,但反复多次应用会损害关节软骨,每年应用最多不超过3次,间隔时间不应短于3~6个月。玻璃酸钠安全性较高,可减少镇痛药物用量,但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议。医用几丁糖具有黏弹性和缓吸收性,可以促进软骨细胞外基质的合成,调节软骨细胞代谢,降低炎症反应,每疗程注射2~3次,每年1~2个疗程,但存在争议。富血小板血浆可改善局部炎症反应,所含生长因子可参与关节内组织修复及再生,但对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。鲁璐等报道帕瑞昔布关节腔注射,联合基础治疗和口服氨基葡萄糖,比单项治疗效果显著,可避免长期口服NSAIDs药物的不良反应。

中医药辨证施治是根据OA以“肝肾亏虚为本,感受风、寒、湿邪气而致痹证为标”的理论基础。补肾除湿、活血通络为主。肝肾亏虚型则补益肝肾、通络止痛,补肾壮筋汤加减;风寒湿痹型则祛风散寒除湿、温经通络止痛,蠲痹汤或独活寄生汤加减;瘀血阻滞型则活血化瘀、消肿止痛,身痛逐瘀汤加减。


第2阶梯(微创保膝手术)    软骨修复关节软骨修复包括两个方面,一是提高软骨自我修复能力和诱导软骨自然愈合,如修整清理术、钻孔术等以刺激骨髓干细胞向软骨细胞分化,但新生成的多是纤维软骨,生理性能不佳。另一是软骨修复或移植,如骨膜、软骨膜移植可生成透明软骨样组织,但其生物力学性能、耐磨性不佳,易退变;自体骨软骨移植,用于局灶性软骨缺损,面积≤3CM2的KOA,但骨软骨柱与周围软骨间的纤维连接需要时间较长;自体软骨细胞移植在实验室和临床上已逐步开展,软骨细胞经体外培养扩增后移植到软骨缺损部位,能促进修复愈合;软骨组织工程学为修复关节软骨提供了更好的方法,其中最为先进的是基质诱导自体软骨细胞移植术,它以胶原膜为软骨细胞载体,细胞预先种植在生物膜上不流失,用生物相容性更好的纤维胶替代缝线,生成的软骨与关节软骨完全一样,有待临床广泛应用。


关节镜关节镜兼具诊断和治疗的作用,关节镜下Outerbridge分级可以判断软度退变程度,对于KOA伴有游离体、半月板撕裂、髌骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不平整等,均可进行处理,能减轻部分早、中期KOA患者症状,但有研究认为其远期疗效与保守治疗相当,对关节间隙明显狭窄的KOA,关节镜的作用可能有限。


截骨矫形截骨矫形术通过改变力线来改变关节面的接触,保留膝关节的解剖结构和生理功能。适用于中青年活动量大、力线不佳的单间室KOA,而且膝关节屈曲超过90°、无固定屈曲挛缩畸形、无不稳及半脱位。常见术式:胫骨近端截骨术,多用于合并股胫关节内翻较轻,胫骨内侧平台塌陷≤0.5CM,髌股关节基本正常的KOA,截骨易愈合;股骨远端截骨术,主要用于矫正膝外翻合并外侧间室OA,而且股胫外翻较轻,关节线倾斜不重,胫骨外侧平台塌陷≤0.5CM;腓骨近端截骨术,近期能缓膝关节疼痛,适用于内翻角≤10°的内侧间室OA,远期疗效有待高级别的循证医学证据;刘锋卫等报道截骨矫形结合穴位穿针Ilizarov环形外固定支架,通过钢针持续调整与拉紧,在穴位区形成一个潜在的针刺作用,膝痛快速、持续有效缓解,明显优于解剖固定,但需要固定3个月,存在针道活动感染和行动不便等问题。


第3阶梯(人工关节置换手术)    人工关节置换基本术式包括髌股关节置换(PFA),单间室置换(UKA)和全膝关节置换(totalkneearthroplasty,TKA)。PFA和UKA与TKA相比,创伤小,最大程度地保留膝关节的解剖结构、本体感觉和生理功能,但三者有各自的适应证和禁忌证,必须严格掌握。围手术期需要加速外科康复(ERAS)的实施与管理,包括微创、镇痛、预防栓塞、减少失血和康复锻炼等,可以提高疗效和患者满意度。


髌股关节置换术严重的单纯髌股骨关节炎(PFOA)是PFA的最适应证,PFOA最常继发于股骨滑车发育不良,或因髌股关节对线不良、畸形、创伤和髌股关节减压手术失败等;PFA的禁忌证是进展性胫股关节OA、活动性感染、系统性关节炎、退变或创伤所致解剖异常和未纠正的下肢力线对位不良等。术前评估包括:X线、MR或关节镜下显示OA局限于髌股关节,膝关节Q角女性≤20°、男性≤15°,膝外翻≤8°、内翻≤5°,屈曲挛缩≤10°,屈膝≥120°,而且不存在胫股骨扭转等。手术技巧包括:股骨髁前方切割应与股骨皮质骨平行,股骨假体依据通髁线平行为参考外旋位放置,而且相对髁间中线宁外勿内,髌骨外侧充分松解与成形,WibergⅢ、Ⅳ型髌骨最好给予置换。


单间室置换术UKA是治疗KOA严重内、外单间室病变的最佳适应证,要求前交叉韧带(ACL)及侧副韧带的功能完整,对侧间室及髌股关节软骨完整或轻度退变,内翻畸形≤10°,外翻畸形≤15°,屈曲挛缩≤5°,活动度≥90°。UKA假体分为固定垫片和活动垫片两类,活动垫片假体仅能用于内侧间室,而固定垫片假体内外间室均可使用,手术技术要求有所区别。手术关键技术包括:不以矫正下肢力线为目的,保护好侧副韧带,稍松勿紧,股骨假体选小不选大,胫骨假体选大不选小但不能发生悬挂Overhang现象;外侧间室UKA,胫骨平台用往复锯垂直截骨时应内旋15°,以抵消屈膝时胫骨内旋;同时处理并发的半月板损伤、游离体、髁间或边缘的骨赘、局灶性的OuterbridgeⅢ、Ⅳ级软骨损伤等。有学者认为Oxford假体允许髌股关节可有一定退变。对于ACL损伤的KOA,文献报道重建ACL或其强度至少≥80%,可以进行UKA手术,远期疗效与ACL完整者基本相当。在UKA和截骨矫形的选择上应当遵循膝关节内的问题选择UKA,膝关节外的问题选择截骨矫形的原则。黄梦全等通过Meta分析发现,对于膝内侧间室OA,开放楔形胫骨高位截骨与UKA在膝关节评分、并发症和TKA翻修率方面相似,截骨矫形关节活动度更好。随着近年来UKA手术数量的增加,其并发症越来越多,如:假体周围骨折、垫片脱位、撞击征、髌前痛、侧副韧带损伤、PFOA、对侧间室OA等,这与手术技术和适应证掌握有关。美国人工关节登记数据库(AJRR)显示:2018年PFA和UKA数量较往年下降,值得关注与思考。


全膝关节置换术TKA适用于膝关节2间室以上严重OA,尤其伴有各种畸形时,是重度KOA的最终手段,远期疗效确切。TKA关键技术是精确截骨和软组织平衡,稳定是核心。假体类型包括后稳定型(PS),后叉保留型(CR),髁限制型(CCK)和旋转铰链型(RHK);PS和CR假体是最基本的常用假体,PS假体只要求内侧副韧带(MCL)和外侧副韧带(LCL)完好,CR假体还需要后交叉韧带完好;CCK假体一般在MCL、LCL不完整时使用,可以配合植骨、垫块或延长杆等以达到稳定;MCL、LCL完全丧失时应当选用RHK假体。TKA手术最终恢复的是下肢机械轴线,截骨包括等量截骨、股骨髁外翻角和外旋角掌握,追求冠状位上髋膝踝角和矢状位上股骨假体屈曲角为0°及髌骨Q角正常;软组织平衡应当宁松勿紧,假体放置股骨宁外勿内,胫骨宁内勿外,髌骨宁内勿外。髌骨置换不是必需的,但无论置换与否必须成形处理,达到髌股友好;WibergⅠ、Ⅱ型或修整后达到Ⅰ、Ⅱ髌骨可以不做置换,Ⅲ、Ⅳ髌骨常常需要置换,尤其严重畸形者最好置换;置换髌骨保留基底厚度13、14mm,置换后恢复至22~24mm或原始厚度或薄1~2mm。TKA较PFA、UKA创伤大,围手术期更应当实施ERAS,刘敏等报道术前1h静滴地塞米松10mg可有效减少TKA术后疼痛和恶心呕吐,张洪美等应用股骨髓外定位截骨技术,明显减少了术后失血和深静脉血栓的发生。


来源:中国骨伤2019年5月第32卷第5期



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